黄帝内经《素问卷第十二·痿论篇第四十四》原文、解读

素问卷第十二·痿论篇第四十四

素问卷第十二·痿论篇第四十四原文

黄帝问曰：五藏使人痿，何也？岐伯对曰：肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。故肺热叶焦①，则皮毛虚弱急薄②，著则生痿躄③也。心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈④，胫纵而不任地也。肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。肾气热，则腰脊不举⑤，骨枯而髓减，发为骨痿。

帝曰：何以得之？岐伯曰：肺者，藏之长⑥也，为心之盖也，有所失亡，所求不得，则发肺鸣⑦，鸣则肺热叶焦。故曰：五藏因肺热叶焦①，发为痿躄，此之谓也。悲哀太甚，则胞络绝⑧，胞络绝则阳气内动，发则心下崩⑨，数溲血也。故《本病》曰：大经空虚，发为肌痹⑩，传为脉痿。思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋（11）㢮纵，发为筋痿，及为白淫（12）。故《下经》曰：筋痿者，生于肝，使内（13）也。有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。故《下经》曰：肉痿者，得之湿地也。有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐（14），内伐则热舍于肾，肾者水脏也，今水不胜火（15），则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。故《下经》曰：骨痿者，生于大热也。

帝曰：何以別之？岐伯曰：肺热者，色白而毛败；心热者，色赤而络脉溢（16）；肝热者，色苍而爪枯；脾热者，色黄而肉蠕动；肾热者，色黑而齿槁。

帝曰：如夫子言可矣。论言治痿者独取阳明，何也？岐伯曰：阳明者，五藏六府之海，主闰宗筋，宗筋主束骨而利机关（17）也。冲脉者，经脉之海也，主滲灌谿谷（18），与阳明合于宗筋，阴阳揔宗筋之会（19），会于气街，而阳明为之长（20），皆属于带脉而络于督脉。故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。帝曰：治之奈何？岐伯曰：各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各以其时受月，则病已矣。帝曰：善。

【注解】

①肺热叶焦：《太素》、《甲乙经》“肺”下并有“气”字。叶焦，是形容肺叶受热灼伤，津液损耗的病理状态。

②急薄：形容皮肤干枯无泽，拘急不舒的样子。

③痿躄：躄，下肢行动不便。四肢萎废不用之病。

④枢折挈：枢，枢轴，转轴，在此指关节。折，断也。挈，提也，用手提物曰挈。形容关节弛缓，不能提举活动，犹如枢轴折断不能活动之状。

⑤腰脊不举：腰脊不能活动。

⑥肺者，藏之长：肺居于人体五脏的上部，又朝百脉，布津液达于全身。

⑦肺鸣：因肺气不畅而致的喘咳声音。

⑧胞络绝：心包之络脉阻绝不通。

⑨心下崩：心气上下不通，心阳妄动，迫血下行而尿血。

⑩肌痹：《太素》作“脉痹”。经脉空虚，渗灌不足，血行涩滞，痹而不通，发为脉痹。

（11）宗筋：指众筋，泛指全身筋膜。

（12）白淫：此指男子滑精一类病症。

（13）使内：入房。

（14）阳气内伐：伐，侵也。阳热邪气内侵，使津液耗伤。

（15）水不胜火：肾之阴精受损，不能制胜于火热之邪。

（16）络脉溢：表浅部位的血络充血。

（17）主束骨而利机关：筋具有约束骨节而使关节屈伸灵活。

（18）渗灌谿谷：渗透滋灌腠理肌肉及骨节。

（19）阴阳揔宗筋之会：阴阳，指阴经、阳经。揔，音义同“总”，会聚也。宗筋，此特指前阴。张介宾注云：“宗脉聚于前阴，前阴者，足之三阴、阳阴、少阳及冲、任、督、蹻九脉之所会也。”

（20）阳明为之长：诸经在主润众筋方面，阳明经有主导作用。

【语译】

黄帝问道：五脏的病变能使人产生痿证，这是为什么？岐伯回答说：肺主管一身的皮毛，心主管一身的血脉，肝主管一身的筋膜，脾主管一身的肌肉，肾主管一身的骨与髓。所以如果肺脏有热，肺叶焦枯，于是皮毛虚弱干枯而不润泽，严重的就形成痿躄。心脏有热，下肢经脉的血气逆而上行，这样下肢经脉血气空虚，于是便形成了脉痿，关节像折断一样使下肢不能提举，足胫弛缓而不能站立。肝脏有热，于是胆气外泄而出现口苦、筋膜干燥、筋脉拘急，从而形成筋痿。脾脏有热，于是胃中津液干枯、口渴、肌肉麻痹不仁，从而形成肉痿。肾脏有热，于是骨髓减弱，骨骼枯燥，腰脊不能举动，从而形成骨痿。

黄帝问道：五体痿是如何造成？岐伯回答说：肺在五脏中起着重要作用，又是心的上盖。如果有所失意，所需要的又得不到满足，于是发生肺鸣喘息，肺鸣喘息则进一步产生肺热使肺叶焦枯，所以说五脏均是由于肺脏有热，肺叶焦枯而发为痿躄，说的就是这个道理。悲哀过度，胞络脉阻塞不通，胞络脉阻塞不通，阳气不能发泄而内扰动，于是心气下崩，经常尿血。所以《本病》说，大的经脉空虚发生肌痹，然后发展为脉痿。思想欲望过多，意愿得不到满足，思想浮游在外，或房劳太过，从而使众筋弛纵，发生为筋痿，以致遗精或白带。所以《下经》说，筋痿是肝的病变，由房劳过度所引起的。经常被水湿浸渍，长期从事水上作业，水湿停留体内，或居处潮湿，水湿浸渍肌肉，痹阻于内，肌肉麻痹不仁，于是形成肉痿。所以《下经》说，肉痿是长期生活在潮湿之地所造成的。长途远行劳累，又逢气候炎热，热则口渴，口渴而津伤阳气盛，阳盛则热，热停留于肾，肾本为主水之脏，但现在是水不能胜火，于是骨骼枯槁，骨髓空虚，所以双脚不能支持身体，形成骨痿。所以《下经》说，骨痿的形成是由热邪亢盛所致。

黄帝问道：如何区别各种痿证呢？岐伯回答说：肺脏有热，面色白，皮毛焦枯；心脏有热，面色红，络脉充满；肝脏有热，面色青，爪甲枯槁；脾脏有热，面色黄，肌肉跳动；肾脏有热，面色黑，牙齿枯槁。

黄帝说：象先生所谈论的痿证内容，就是很全面的了，但是古代医论上说治痿独取阳明，是为什么呢？岐伯回答说：阳明胃为五脏六腑营养的源泉，其中的营养物质润养宗筋，宗筋主管约束骨骼，主司关节的运动；冲脉为十二经脉之海，能够将营养物质渗透灌注到肌肉腠理之间，与阳明经会合于宗筋；阴阳经脉总会于宗筋，又会于气街，阳明经又是所有经脉的统帅，它们都连属于带脉，络属于督脉。所以阳明经虚了，宗筋弛纵，带脉不能收持，因而肢体痿弱失去正常功能活动。黄帝问道如何治疗呢？岐伯回答说：针刺病变的经脉，补荥穴以致气，通俞穴而行气，调整虚实以及病情的逆顺，分别在骨、肉、筋、脉、皮当旺的月份进行针刺，于是疾病便容易治愈。黄帝说：讲得很好。

赏析

1．痿病概念

痿，是指肌肉萎缩，四肢不能随意运动的病，《黄帝内经》称之为“痿躄”、“痿疾”、“痿易”等。依据症状特点，有弛缓不收性（“胫纵”）和挛缩不伸性（“筋急而挛”）两类。

2．痿病的病因病机

（1）痿病的发病原因　本篇概括为：①情志不遂。本经文分别从“有所亡失，所求不得”、“悲哀太甚”、“思想无穷，所愿不得”方面，强调情志所伤、气郁生热而成痿病。②形劳过度，耗气劫阴，阴不制阳，阳亢生热致痿，如“远行劳倦”。③房事过度，劫耗肾阴，阴虚生热成痿，如“意淫地外，入房太甚”。④外感热邪，伤津耗液而成痿，如“逢大热而渴”。⑤湿邪浸渍，久留化热致痿，如“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿”。⑥脾胃损伤，阳明虚损致痿。

（2）痿病的发病机理　痿病形成机理复杂，本篇概述为：①五脏气热致痿。由于五脏分主五体，肺主皮毛、心主血脉、肝主筋膜、脾主肌肉、肾主骨髓，所以五脏气热，熏灼津液，导致筋、脉、肉、皮、骨五体失养，从而发生五体痿。至于形成五脏气热的原因，本篇所论有情志太过、劳伤过度、湿邪浸淫和触冒暑热等因素。②肺热叶焦致痿。本经文提出“五脏因肺热叶焦，发为痿躄”，说明痿的病变部位虽在四肢，但产生的根源却在五脏，而五脏之中尤以肺为关键。因为《素问·经脉别论》说：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”《灵枢·决气》亦说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛。”全身各脏腑组织所需的营养物质，都是经肺的敷布而获得的，所以“肺为脏之长也”。如果肺叶受到邪热熏灼，使津伤叶焦，高源化绝，则筋脉皮毛骨肉失养，势必导致痿病。总之，肺热熏灼是致痿的重要病机。③脾胃气虚致痿。脾胃为气血津液生化之源、后天之本，人的脏腑之气，筋脉肌肉，四肢百骸，无不赖脾胃化生的水谷精气以资养。故本经文说：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨利机关也。”《素问·太阴阳明论》亦指出：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”因此，本经文指出：“阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”《素问·脏气法时论》更为明确地说：“脾病者，身重，善肌肉痿，足不收引。”④肝肾亏虚致痿。由于肝主筋，为罢极之本；肾主骨，为作强之官。肝肾功能正常，精血充盛，则筋骨劲强，活动正常。如果因各种原因，使肝肾受损，精血亏虚，复因阴虚内热，使筋骨经脉失去濡养，则会导致痿病。本经文所述的“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿”、“有所远行劳倦……阳气内伐，内伐则热舍于肾……发为骨痿”即属这一类型。《黄帝内经》认为思想无穷、情志过用、房事不节、形体劳伤，均可导致肝肾精血亏虚而发生痿病。⑤湿邪浸淫致痿。湿邪浸淫是形成痿证的主要外在因素。如本经文提出：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。”《素问·生气通天论》亦说：“湿热不攘，大筋緛短，小筋㢮长，緛短为拘，㢮长为痿。”湿热浸淫致痿等。总之，长期因气候、居处环境，或受湿、寒湿之邪，均能导致痿病发生。

3．痿病的辨证分类

（1）五脏郁热痿　本篇论述了五脏因外感、内伤生热，致使精、气、血、津液耗伤，不能营养滋润五体，形成痿躄、筋痿、脉痿、骨痿、肉痿等，并叙述了五体痿的诊断要点。

痿躄，以皮肤干枯不荣，肌肉枯萎，四肢痿弱，不能站立和行走，伴有咳喘为主要症状特点的病，基本病机“五脏因肺热叶焦”。

筋痿，以筋脉拘急，肢体拘挛为主症的病。常伴见面色青、爪甲干枯、口苦等症，因情志不遂，气郁化火，加之房事过度，损伤肝肾精血，以致筋脉失养之故。

骨痿，以腰脊不能伸举，下肢痿软不能站立和行走为主要症状的病，伴见面色黧黑少泽，牙齿干枯等症，因“远行劳倦”，又感触热邪，以致伤肾髓减，损骨所致。

脉痿，以关节松弛痿软，下肢软弱不能站立、行走，关节不能收提为特点的病，伴见面赤，体表络脉充血的症状，因心之邪热灼伤阴血，或悲哀太甚，心包络阻隔不通，阳热内扰，热迫血出，以致脉道空虚而成。

肉痿，以面黄肌瘦，麻木不仁，下肢痿弱无力为特点的病。常伴见口渴、肌肉蠕动的症状，因湿邪浸渍，郁而化热，湿热交蒸，熏灼于脾，使脾失于运化，水谷精微不能营养肢体肌肉之故。

（2）湿热痿　以肢体痿弱无力，下肢为甚，伴有肤色黄微肿，肌肤麻木，口渴脘痞，小便色黄涩痛，舌红苔黄腻，脉濡数为特点的病，如本篇所言“肉痿”病，多因感受湿邪，湿阻阳气，郁而化热，湿热交蒸而成。

（3）脾胃虚弱痿　以肢体痿软无力，甚则肌肉消瘦，常伴有食少、腹胀、便溏、面色萎黄、或淡白无华等症。脾胃为气血化生之源，筋骨肌肉，四肢百骸，皆赖其养。脾胃受损不足，不能化生气血，日久则见本类疾病。所以本篇说：“阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用。”《素问·太阴阳明论》也说：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日益衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”《证治汇补·痿躄》进一步发挥说：“气虚痿者，因饥饿劳倦，胃气一虚，肺气先绝，百骸溪谷，皆失所养，故宗筋弛纵，骨节空虚。凡人病后手足痿弱者，皆属气虚。”

（4）肝肾亏损痿　以下肢痿弱无力，不能站立，甚则不能行走的病，常伴有腰脊痠软、遗精、早泄、头晕、目眩、耳鸣，或耳聋等肝肾亏损之症，多因劳伤肝肾、精血亏虚、筋骨失养所致，如本篇所说“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚……筋痿者，生于肝，使内也”。

4．痿病的治疗

（1）治痿取阳明　本篇提出“治痿独取阳明”，突出调理脾胃在痿病治疗中的重要性，具体方法有补阳明之虚和泻阳明之实。

补阳明之虚，主要针对阳明虚弱之痿病，多为阳明气血虚弱，五脏失其化源，宗筋失养所致。治应补益阳明，使气血充盛，宗筋得滋，痿病则愈。常用方法：①补益阳明之气。多因饮食劳倦，脾胃衰弱气虚血弱，宗筋失其温养，骨节空虚，关节弛纵无力。兼有食少便溏，肌肉萎缩，舌苔薄白，脉细。治宜健脾益气，以复阳明之正气，方用补中益气汤。②补养阳明之血。此系阳明血虚，筋脉肌肉失去濡养，以致肢体萎软无力，面色萎黄、肢体肌肤麻木不仁，舌质淡红，脉细弱。治宜健脾养血，方用人参养荣汤合六君子汤。③滋补阳明之阴。由于胃阴耗损，失其柔润筋脉之功，上无供心肺而毛脉枯萎，下不得充肝肾而筋骨萎弱，中焦缺其自养则宗筋弛纵。常有下肢萎弱无力，腰膝痠困，口干舌燥，脉细数，舌质红。治宜培中养胃，滋胃益阴，方用沙参麦冬饮加减。

泻阳明之实，主要针对阳明邪实之痿病。由于邪气壅结阳明，中焦失和，气血化源失常，亦可致痿。若阳明热盛成痿者，治宜泻阳明实热，方用白虎汤或承气汤加减；若湿热阻滞中焦，宜清化阳明湿热，方用二妙散加减。

（2）辨证论治　本篇指出“各补其荥，而通其俞，调其虚实，和其逆顺”，强调治痿必须辨证论治，当详辨其虚实。如系肺有热邪，可取肺经输穴太渊穴，采用泻的针刺方法；若为肺气虚弱，可取肺经之荥穴鱼际，采用针刺补法。所以张介宾说：“如筋痿者，取阳明、厥阴之荥俞；脉痿者，取阳明、少阴之荥俞；肉痿、骨痿其治皆然”。后世医家宗从《黄帝内经》论治原则，在方药应用研究方面贡献巨大，如肝阴不足，虚热内炽的筋痿，可选《辨证奇闻》的伐木汤；肾虚所致的骨痿，可选用大补阴丸。若为湿热致痿者，治疗当以清热化湿为法，可选加味二妙散，如果湿象不著者，辛燥之品当慎用。若是脾胃虚弱致痿者，临证用药要细辨是气虚或是阴虚，气虚者可选补中益气汤之类，阴虚者可选琼玉膏（《洪氏集验方》）之属。如果是肝肾亏虚，精血不足而成痿者，可用虎潜丸或六味地黄丸加牛骨髓、鹿筋胶、龟版等。

（3）因时制宜　本篇对痿病辨证论治要考虑时间因素的影响，“筋脉骨肉，各以其时受月，则病已矣”，强调因时制宜的原则。