黄帝内经《素问卷第十·咳论篇第三十八》原文、解读

素问卷第十·咳论篇第三十八

素问卷第十·咳论篇第三十八原文

黄帝问曰：肺之令人咳，何也？岐伯对曰：五藏六府皆令人咳，非独肺也。帝曰：愿闻其状。岐伯曰：皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺①，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。五藏各以其时受病②，非其时各传以与之③。人与天地相参，故五藏各以治时，感于寒则受病，微则为咳，甚者为泄、为痛。乘秋则肺先受邪，乘春则肝先受之，乘夏则心先受之，乘至阴则脾先受之，乘冬则肾先受之。

帝曰：何以异之？岐伯曰：肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗狀，甚则咽肿喉痹。肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。脾咳之状，咳则右胁下痛阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。

帝曰：六府之咳奈何？安所受病？岐伯曰：五藏之久咳，乃移于六府。脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗失④。心咳不已，则小肠受之，小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失。肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮⑤。此皆聚于胃，关于肺⑥，使人多涕唾而面浮肿气逆也。

帝曰：治之奈何？岐伯曰：治藏者治其俞，治府者治其合，浮肿者治其经。帝曰：善。

【注解】

①其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺：由于肺的经脉为手太阴经，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。寒饮寒食入胃，寒气循肺的经脉上入于肺。

②五脏各以其时受病：其时，五脏主旺的季节。五脏各在其所主的时令感受病邪而发病。

③非其时，各传以与之：非其时，非肺所主之秋季。之，指肺。五脏在其所主的时令感受病邪而发病后，在相应的季节，五脏之邪，分别传之于肺而引起咳嗽。

④遗失：失，作“矢”。大便失禁。

⑤久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮：久咳，指上述各种咳嗽历时较长。由于三焦总司一身之气化，囊括一身，以气为用，久咳伤气，咳在三焦，致气壅闭而不行，故令腹满而不思饮食。

⑥此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也：由于胃为五脏六腑之本，肺为皮毛之合，若皮毛先受邪气及寒饮食入胃者，伤肺、伤胃，气逆于上而咳嗽，因此咳嗽与肺、胃两脏腑受损关系最为密切；同时，由于阳明之脉起于鼻，会于面，出于口，寒湿痰饮经过阳明之脉逆于上，表现咯痰、咳痰，痰涎多清稀，面目浮肿。又因肺为脏腑之盖而主气，肺气不降，表现咳嗽、喘气等。

【语译】

黄帝问说：肺病令人咳嗽，为什么？岐伯回答说：五脏六腑的病变都会令人咳嗽，并非只是肺病。黄帝问说：愿闻其详。岐伯回答说：肺病令人咳嗽，一方面由于皮毛为肺之外合，皮毛首先感受邪气，邪气从皮毛入里伤肺；另一方面寒凉饮食入胃，经脾胃的吸收转输，自中焦经肺的经脉上入于肺，于是寒饮伤肺，最终外邪、内寒两个方面叠加伤肺，引起肺气上逆，这就是肺病令人咳嗽的原理，简称为肺咳。其实五脏六腑的病变都令人咳嗽，五脏各自在其所主的时令感受病邪而发病，在相应的季节，五脏病变分别传之于肺而引起咳嗽。这是由于人与天地相参合，五脏均有所主的时令季节，在所主的时令季节里，感于寒邪则发病，轻者产生咳嗽，重者泻泄、疼痛。凭借秋季，肺先受邪发病，产生咳嗽；凭借春季，肝先受邪发病，之后传之于肺，肺气上逆而咳嗽；凭借夏季，心先受邪发病，之后传之于肺，肺气上逆而咳嗽；凭借长夏，则脾先受邪发病，之后传之于肺，肺气上逆而咳嗽；凭借冬季，肾先受邪发病，之后传之于肺，肺气上逆而咳嗽。

黄帝问说：如何区别五脏、六腑的病变所产生的咳嗽？岐伯回答说：肺咳之主要症状之一是咳嗽、喘气，甚者咳唾血。心咳主要症状之一是咳嗽、心痛，咽部不舒，如有物梗阻，甚者咽喉肿痛。肝咳主要症状之一是咳嗽、两胁下痛，甚者不可以转动，若转动则两胁下更加胀满不适。脾咳主要症状之一是咳嗽、右胁下隐隐而痛，时牵引肩背不适，甚者不可以转动，活动后则咳嗽加剧。肾咳主要症状之一是咳嗽、牵引腰背疼痛，甚者咳吐涎水。

黄帝问说：六腑的病变所产生的咳嗽如何？六腑的病变从何而来？岐伯回答说：五脏咳久而不愈，就会传之于六腑。六腑受邪发病，腑气通降失职，而肺失肃降，产生咳嗽，称之为六腑咳。脾咳，咳久而不愈，则胃受邪发病，产生咳嗽，称为胃咳，其主要症状之一是咳嗽、呕吐，甚者呕出蛔虫。肝咳，咳久而不愈，则胆受邪发病，产生咳嗽，称为胆咳，其主要症状之一是咳嗽、呕吐胆汁。肺咳，咳久而不愈，则大肠受邪发病，产生咳嗽，称为大肠咳，其主要症状之一是咳嗽、大便失禁。心咳不已，咳久而不愈，则小肠受邪发病，产生咳嗽，称为小肠咳，其主要症状之一是咳嗽、失气不止，咳嗽伤气、失气不止亦伤气，症状可进一步加剧。肾咳，咳久而不愈，则膀胱受邪发病，产生咳嗽，称为膀胱咳，其主要症状之一是咳嗽、遗尿。五脏六腑所致咳嗽，咳久而不愈，历时较长，则三焦受邪发病，产生咳嗽，称为三焦咳，其主要症状之一是咳嗽、腹满、不欲饮食。各种咳嗽，无论是外感（皮毛受邪伤肺）、还是内伤（五脏六腑病变伤肺），与肺、胃两脏腑受损关系最为密切；并且各种咳嗽，虽然病位在肺，为肺气上逆，但最终均会影响中焦脾胃的功能，以致产生痰饮，痰饮再上犯于肺，加重咳证，兼使人出现多痰多涕、面目浮肿的症状。

黄帝问说：咳嗽怎样治疗？岐伯回答说：五脏咳要针刺各自的输穴，六腑咳要针刺各自的合穴，中焦脾胃受损、面目浮肿者要针刺各自的经穴。黄帝说：好。

赏析

咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。涉及急慢性支气管炎、部分支气管扩张症、慢性咽炎等以咳嗽为主要表现的一类疾病。

1．咳的病因病机

本篇认为咳的病因为风寒之邪，其受邪途径或从皮毛而入，或伤生冷饮食。风寒外袭，“皮毛先受邪气”，由于皮毛为肺之外合，邪气由表及里，内舍其合以伤肺；胃伤生冷，其寒“从肺脉上至于肺”，伤肺，最终发为咳嗽。《黄帝内经》十分明确提出了“内外合邪”的致病观和肺胃失常是致咳之源的病机，为咳病的治疗和预防提供了理论依据。因此，临床上经常食用冰激凌的小孩或成人，患咳嗽的概率大增；同时，对于咳嗽患者，只知道治肺止咳平喘，显然也是不全面的，调理脾胃的升降更为重要。

本篇认为风寒客肺是导致咳之主因，《黄帝内经》其他篇有湿、热、火、燥诸邪外袭皆可致咳，《素问·生气通天论》有“秋伤于湿，上逆而咳”是伤于湿、《素问·气交变大论》有“岁火太过，炎暑流行，肺金受邪，民病疟，少气咳喘”是伤于暑、《素问·至真要大论》有“少阴司天，热淫所胜……寒热咳喘”是伤于热、“少阴司天，火淫所胜……疮疡咳唾血”是伤于火、“阳明司天，燥淫所胜，……咳”是伤于燥等，说明六淫邪气皆能致咳，并非仅见风寒之邪。后世将咳嗽的病因分为两大类，一为外感，二为内伤。外感由六淫邪气所致，内伤由脏腑功能失调所致，其中外感中确以风寒之邪为多见，内伤中由饮食所伤、中焦失运、痰湿蕴肺为多见，说明本篇提出的外感寒邪，内伤生冷影响肺胃是导致咳病两大因素的观点是值得重视的。

显然，咳嗽与季节气候的关系明显。本篇从“人与天地相参”的整体观出发，提出“五脏各以其时受病，非其时各传以与之”的发病观，这一观点对咳病的治疗有一定的提示，林佩琴根据四时生长收藏、阴阳升降之理论，指出不同季节治疗咳嗽的用药规律：“以四时论之，春季咳，木气升也，治宜兼降，前胡、杏仁、海浮石、瓜蒌仁之属；夏季咳，火气炎也，治宜兼凉，沙参、花粉、麦冬、知母、玄参之属；秋季咳，燥气乘金也，治宜清润，玉竹、贝母、杏仁、阿胶、百合、枇杷膏之属；冬季咳，风寒侵肺也，治宜温散，苏叶、川芎、桂枝、麻黄之属”（《类证治裁》）。很好地发挥了本篇季节与咳嗽关系的理论。

2．咳与脏腑的关系

（1）咳为肺之本病　本篇首先肯定了“肺之令人咳”，强调咳嗽的病位主要在肺，或者说咳嗽是肺病之主症，因为肺主宣发、肃降，有主气、司呼吸之功能，所以纵然外感内伤均可致咳，但其根本机制是肺在致病因素作用下，宣降失常，肺气上逆而引起。

（2）五脏六腑皆令人咳　虽咳嗽为肺之本病，但人是一个有机的整体，一旦得病，他脏病可影响本脏，本脏病可传至他脏。“五脏各以其时受病，非其时，各传以与之”，说明咳嗽病变并非只见肺脏疾患，它脏有疾累及于肺，均能导致肺失宣降发为咳嗽，如临床常见脾虚生湿、湿痰蕴肺，肝火上冲、气逆犯肺，肾虚水犯、水寒射肺，肾阴亏虚、子盗母气，胃寒停饮、饮邪迫肺等。本篇提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的著名观点，成为后世医家论咳的准则。也创制了不少颇具成效的方药，如王肯堂《证治准绳》提出：肺咳用麻黄汤，心咳用桔梗汤，肝咳用小柴胡汤，脾咳用升麻汤，肾咳用麻黄附子细辛汤，胃咳用乌梅丸，胆咳用黄芩加半夏生姜汤，大肠咳用赤石脂禹余粮汤、桃花汤，小肠咳用芍药甘草汤，膀胱咳用茯苓甘草汤，三焦咳用钱氏异功散等。秦伯未《内经类证》也指出：“咳时小便不禁，用五苓散加党参；咳时频转矢气，且欲大便，用补中益气汤加麦冬、五味子”。

（3）咳与肺胃关系密切　“五脏六腑皆令人咳”，以肺胃两脏关系最为密切，胃与咳的关系从以下几方面来分析：①肺之经脉“起于中焦，下络大肠，还循胃口”（《灵枢·经脉》），肺胃同有主降之特性，所以胃受外邪或接受其他脏腑内传而聚于胃之邪气，使胃失和降，通过肺脉使邪气上传于肺，使肺气不降而发为咳嗽。②胃为五脏六腑之海，与脾同居中焦，为气血化生之源。若脾胃运化失司，气血化生乏源，一方面可导致土不生金，使肺之气阴不足，宣降失常而产生咳嗽；另一方面，由于营卫之气不充，卫外御邪能力减弱，则易使外邪侵犯皮毛，内舍于肺而发为咳嗽。③胃主纳，脾主运，若脾胃受伤，水津失运，停聚而生痰成饮，痰饮上逆于肺，亦可生为咳嗽。因此，陈修园《医学三字经》说：“气上呛，咳嗽生，肺最重，胃非轻。”因此，预防与治疗咳嗽，肺胃并调非常重要。张仲景《金匮要略》所述“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”的支饮治疗，使用小半夏汤、小半夏加茯苓汤、厚朴大黄汤、泽泻汤、葶苈大枣泻肺汤、小青龙汤等方剂，均从肺胃着手。临床上由肺胃所致咳嗽是最常见的，如方剂清燥救肺汤、麦门冬汤、沙参麦冬汤等，也是咳病治在肺胃的常用方剂。